Ek 8 Hasta Bilgilendirme Formu

EK-8

                                             HASTA BİLGİLENDİRME FORMU                                             

                                                          …………………………………………. HASTANESİ

  

BİLGİLER

HASTA

YAKINI

Adı

 

 

Soyadı

 

 

T.C. Kimlik No

 

 

Baba Adı

 

 

Anne Adı

 

 

Doğum yeri

 

 

Doğum Tarihi

 

 

Ev Telefonu

 

 

Cep Telefonu

 

 

 

Adresi

 

 

 

SOSYAL GÜVENCESİ

 

? SGK (Bağ-Kur – E.S – S.S.K) 

?Yeşil Kart 

?Kamu Çalışanı (aktif çalışan ve aile fertleri)

?Ücretli 

?Diğer……………………………………….

              Herhangi bir sosyal güvencemin olmaması ve/veya resmi evraklarımın yanımda olmaması ya da müstehaklık  alınamaması nedeniyle hastanenizden adıma ve/veya yakınıma yapılacak tedavi kaydının ücretli olarak yapıldığı bu form ile şahsıma bildirilmiştir.

                     … / … / 20…                                                                 … / … / 20….

Tebliğ Eden ( kurum yetkilisi)                                                       Hasta / Hasta Yakını

                    İmza/Kaşe                                                                    Adı-soyadı- İmza

  1. Ek 8 Hasta Bilgilendirme Formu İndir